XIV KONKURS RECYTATORSKI
im. Jana Brzechwy
„POECI DZIECIOM”
 
Finał – 17 listopada 2015 r.

KARTA UCZESTNICTWA

1. Nazwisko i imię: ......................................................................................................................

2. Data urodzenia: ........................................................................................................................

3. Adres domowy (tel.): ...............................................................................................................

4. Nazwa i adres szkoły, klasa (tel./fax): .....................................................................................
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5. Nazwisko i imię opiekuna: .......................................................................................................

6. Repertuar – dowolny:
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źródło: ..........................................................................................................................................
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7. Instytucja zgłaszająca (nazwa, adres, tel./fax): ........................................................................
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(podpis uczestnika)	............................................
(pieczęć instytucji podpis osoby zgłaszającej)